지구상에 존재하는 최상의 보험 시니어 메디칼 “Medi-Medis”

캘리포니아의 메디케이드 프로그램인 Medi-Cal은 특정한 소득 자격 요건을 충족하는 모든 연령의 사람들에게 건강보험을 제공합니다. 메디칼(Medi-Cal) 자격을 얻는 방법에는 여러 가지가 있지만, 이 섹션에서는 메디케어(Medicare) 자격도 있는 Medi-Cal 수혜자에 중점을 두고 다루겠습니다. 메디케어(Medicare)와 전체메디칼(Full Medi-Cal) 자격을 모두 가진 사람을 “이중적격자” 또는 “Medi-Medis”라고 합니다.

1. 메디칼(Medi-Cal)에서 보장하는 혜택

각주는 메디케이드를 통해 보장되는 혜택의 전체 범위를 결정합니다. 연방법에 따라 주정부는 특정 혜택을 제공해야 하는데 이를 필수 혜택이라고 합니다. 또한 주정부는 메디케이등의 다른 혜택과 서비스를 제공하기로 선택할 수 있습니다. 캘리포니아 주 메디케이드 프로그램인 Medi-Cal은 다음과 같은 다양한 의료서비스를 보장합니다.

1차 의료(Primary Medical Care)

*의사 방문(Doctor visits)
*진단 테스트(Diagnostic testing)
*긴급 서비스(Emergency services)
*수술(Surgery)
*입원(Hospitalization)
*처방약(Prescription drugs)
*치과 서비스
*어린이를 위한 건강검진

지속적인 관리 및 회복(Ongoing Care & Recovery)

*개인 관리 서비스(Personal care services /IHSS)
*작업 및 물리 치료
*외래 약물 남용 서비스
*요양시설 체류(Nursing facility stays)
*성인 일일 건강 관리(Adult day health care)

기타 의료 관련 비용(Other medical related costs)

*의료용품(Medical supplies)
*내구성이 뛰어난 의료 장비
*의사 방문을 위한 교통편
*장애아동 교통비

귀하의 Medi-Cal 자격에 따라 프로그램은 이러한 모든 서비스(전체 혜택 메디칼/full-scope Medi-Cal) 또는 일부 서비스(부분혜택 메디칼/partial-scope Medi-Cal)에 대해 비용을 지불할 수 있습니다.

다른 건강 보장 플랜과 마찬가지로 Medi-Cal에도 서비스 보장 범위에 대한 규칙이 있습니다. 예를 들어, Medi-Cal은 허용되는 약품 목록에 있는 처방약에 대해서만 비용을 지불합니다. 마찬가지로 성형수술과 같은 특정 시술에 대한 비용 지불을 거부할 수 있으며 일부 서비스에 대해서는 사전 승인을 받아야 합니다.

메디케어(Medicare}와 메디칼(Medi-Cal)이 모두 있는 경우 메디케어(Medicare)가 1차 지불자이고 메디칼(Medi-Cal)이 나머지 비용을 분담하는 2차 지불자입니다. 당신이 전체혜택 메디칼(Full Medi-Cal) 자격이 있는 경우 메디칼(Medi-Cal)은 당신의 Medicare 파트 A 및 B 공제액과 자기부담금도 보장하고 매월 Medicare 파트 B 보험료도 지불합니다.

메디케어(Medicare)와 메디칼(Medi-Cal)이 모두 있는 경우 혜택을 받는 방법은 Medicare에 대해 어떤 보장옵션을 선택하는지에 따라 달라집니다.

메디케어(Medicare) 혜택의 경우, 캘리포니아주 모든 카운티에서 행위별수가제(Fee For Service)인 Original Medicare를 선택하거나 거주 카운티에서 이용가능한 민간보험사 Medicare Advantage(MA) 플랜을 선택할 수 있습니다.

MA 플랜을 선택하는 경우, 메디케어(Medicare)와 메디칼(Medi-Cal)을 모두 보유한 사람들에게 가장 적합한 MA 플랜은 이중적격을 위한 특별요구플랜(SNP) 또는 D-SNP입니다. D-SNP에 등록한 경우 일반 MA 플랜과는 다르게 D-SNP 플랜에 관련된 자기부담금(copays), 공동보험료(coinsurance) 또는 보험료(Premium)가 없습니다. 

메디칼(Medi-Cal) 혜택을 받을려면 2023년 1월 1일부터 전체메디칼(Full Medi-Cal) 수혜자의 경우 반드시 메디칼HMO플랜(Medi-Cal managed care plan)에 가입해야 합니다. 

메디칼HMO 필수등록 예외조항, *양로원(Nursing Home)등에 거주하는 SOC Medicare 및 SOC Medi-Cal 수혜자. *SCAN 건강 보험에 가입한 사람. *노인을 위한 포괄적진료 프로그램(PACE) 등록자. *캘리포니아주 재향군인 주택에 거주하는 자. *서비스당-수가제 메디칼(Fee for service Medi-Cal)을 선택한 아메리카 원주민. 

상단의 예외 조항 중 하나에 해당하는 경우에는 행위별수가제 메디케어(Fee for service Original Medicare) 및 행위별수가제 메디칼(Fee for service Original Medi-Cal)을 선택할 수 있습니다. 귀하의 의사나 병원이 메디칼(Medi-Cal)과 메디케어(Medicare) 환자를 허용(Accept) 하는지 확인하십시오. 서비스를 받을 때 담당 의사와 기타 의료서비스 제공자에게 Medicare 카드와 메디칼(Medi-Cal) 카드(BIC)를 모두 제시하여 그들이 메디케어(Medicare)와 메디칼(Medi-Cal)에 직접 청구할 수 있도록 하십시오.

Medicare Advantage 플랜에 등록하시면 의료그룹 (제공자 네트워크)에 가입해야 하고 전문의를 보기 전에 주치의의 진료의뢰가 필요합니다. 귀하가 원하는 주치의사나 전문의가 해당 플랜의 네트워크에 속해 있는지 확인하십시오. 

2. 처방약(Prescription Drugs)

귀하가 메디케어(Medicare)와  메디칼(Medi-Cal)혜택을 모두 받고 있는 경우 Medicare Part D 처방약 보험에서 메디칼(Medi-Cal) 대신 처방약 보장을 제공합니다. 이러한 혜택을 받으려면 메디케어(Medicare) 파트 D 처방약 플랜 또는 Medicare Advantage 처방약 플랜에 가입해야 합니다. 그러나 메디칼(Medi-Cal)은 아래에 나열한 것처럼 Medicare 파트 D 처방약 보험에서 보장되지 않는 특정 범주의 약품에 대해 비용을 지불합니다.

*금연을 위해 사용되는 약물
*특정 기침 및 감기약
*특정 일반의약품
*비타민과 미네랄

메디칼(Medi-Cal)은 행위별수가제 메디칼(Fee for service Medi-Cal)이 아닌 귀하가 가입한 Medi-Cal HMO plan(Medi-Cal managed care plan)을 통해 이러한 약품 비용을 지불합니다.

귀하가 Medi-Cal HMO plan 필수등록 예외 조항에 해당되어서 행위별수가제 메디칼(Fee for service Medi-Cal)을 선택하는 경우, 귀하는 2019년 1월 1일에 시작된 Medi-Cal Rx 프로그램을 통해 메디칼(Medi-Cal) 보장 약품을 계속해서 받게 됩니다. 자세한 내용은 Medi-Cal Rx 1-800-977-2273로 전화문의를 하시거나 medi-calrx.dhcs.ca.gov/ 웹사이트를 방문하셔서 알아보시기 바랍니다. 

2024년 기준에 의하면 Medicare 파트 D 약값 지원 혜택을 이용하려면 제네릭약품에 대해 $1.55을 브랜드약품에 대해서는 $11.20 이내의 자기부담금(copay)을 납부해야 합니다. 귀하가 가입한 플랜에 따라 “추가지원(Extra Help)” 프로그램이라고도 알려진 저소득층 보조금(LIS) 프로그램이 메디케어 파트 D 처방약보험 플랜 보험료의 일부 또는 전부 비용을 지불합니다. 

3. 메디칼 신청자격 및 방법

메디칼(Medi-Cal) 프로그램 신청자격이 있는지 알아보려면 귀하의 월 소득을 살펴보십시오. 2024년 1월 1일부터 개정된 캘리포니아 주법에 의하여 SSI(저소득층 생활보조금)를 제외하고는 Medi-Cal 프로그램에 대한 자산 한도가 더 이상 존재하지 않습니다. SSI의 자산 기준은 개인의 경우 $2,000, 부부의 경우 $3,000 이하입니다. 

당신의 소득 수준에 따라 해당되는 메디칼(Medi-Cal) 프로그램이 결정됩니다. 다음 섹션을 참조하세요.

4. 메디칼(Medi-Cal) 프로그램

저소득층 생활보조금(SSI)

귀하가 저소득층 생활보조금(SSI)을 받을 자격이 있으면 자동으로 전체메디칼(Full Medi-Cal) 보장을 받을 자격이 됩니다. SSI를 받으려면 65세 이상이거나 시각 장애인 또는 사회보장국에서 장애인판단기준에 따라 승인된 장애인이어야 합니다. SSI혜택을 받기위한 신청자의 월 소득은 개인의 경우 $1,182.94, 부부의 경우 $2,022.83을 초과할 수 없습니다(시각 장애인의 경우 더 높은 소득 수준이 적용됩니다). 그리고 신청자의 자산은 개인의 경우 $2,000, 부부의 경우 $3,000를 초과할 수 없습니다.

노인 및 장애인을 위한 연방극빈자수준(A&D FPL) 프로그램

*귀하가 65세 이상이거나 *장애가 있고 SSI 프로그램 자격이 없는 경우에는 A&D FPL(노인 및 장애인 연방 빈곤 수준) 프로그램을 통해 메디칼(Medi-Cal)을 받을 수 있습니다. 수혜자격을 얻으려면 다음과 같은 조건을 만족해야 합니다. 

*65세 이상이거나 *장애가 있는 사람(귀하의 장애가 실명인 경우에도 사회보장국의 장애인 판단 기준에 충족 되어야함)

개인의 가산 월 소득이 $1,752(부부 $2,371) 미만이어야 합니다. 자세한 내용은 메디칼(Medi-Cal) 프로그램 – 자격 요약차트(위)를 참조하십시오.

*이 메디칼(Medi-Cal) 프로그램은 SSI 가산소득 규정과 귀하가 알아야 할 몇 가지 추가 규정을 적용하여 산정합니다. 

비용분담(SOC)이 포함된 메디칼(Medi-Cal)

월 소득이 SSI 또는 A&D FPL 프로그램(위 참조) 자격 한도보다 높은 경우에는 비용 분담(SOC)이 적용되는 비용분담 Medi-Cal이 있습니다. 소득이 너무 높아 메디칼 소득 제한 요건을 충족하지 못한 개인을 위한 메디칼 혜택입니다.

비용분담액(SOC)은 월별 공제액과 유사하게 적용됩니다. 메디칼이 지불을 시작하기 전에 월별 SOC를 충족해야 합니다. 귀하는 비용분담액(SOC)를 충족할 때까지 완전한 메디칼 혜택을 받지 못합니다. 의료비용이 발생하시 않은 달에는 해당 월의 비용분담액(SOC)이 없습니다.

SOC는 월 소득에 따라 다음 공식을 사용하여 결정됩니다. Medi-Cal은 귀하의 월 소득에서 $600(개인의 경우) 또는 $934(부부의 경우)를 공제하고 기타 건강 보험료를 공제합니다.

예를 들어, 개인 월 소득이 $1,600인 경우 메디칼(Medi-Cal)은 SOC $1,000에 대해 $600를 공제합니다. 이는 메디칼(Medi-Cal)이 해당된 달의 의료비용을 보장하기 전에 해당된 달에 보장되는 의료비 및/또는 의료보험료 포함 최소 $1,000를 지불해야 함을 의미합니다. 

*월소득이 개인 $1,600이고 월 건강보험료가 $200인 사람은 (소득$1,600-기본공제$600-보험공제$200=$800(본인부담 SOC)입니다. 이 사람의 경우 해당 월 의료비가 $10,000 이 나왔다면 $10,000-$800=$9,200 즉 본인 부담은 $800이고 나머지 $9,200은 메디칼(Medi-Cal)에서 부담한다는 내용입니다. 

월소득이 높은 사람들의 경우 SOC Medi-Cal은 재난보험이라고 생각하는 것이 좋습니다. SOC 메디칼(Medi-Cal)은 환자가 양로원에 장기 입주한다거나 고비용의 질병에 걸려 장기치료를 요할 경우 수천에서 수십만불의 의료비를 절약할 수도 있습니다.

참고: SOC Medi-Cal만 있는 경우 메디칼(Medi-Cal)은 Medicare 파트 B 월 보험료를 지불하지 않습니다.

특정 달에 의료 비용으로 본인부담 SOC를 충족하는 경우 메디칼(Medi-Cal)은 SOC가 충족된 달의 파트 B 보험료를 소급하여 지불합니다. SSA로부터 받은 파트 B 보험료 환급액은 해당 금액을 받은 달의 소득(income)이 아닌 재원(resource)으로 계산됩니다.

250% 캘리포니아 근로장애인(CWD) 프로그램

250% 캘리포니아 근로 장애인(CWD) 프로그램은 근로 장애가 있는 캘리포니아 주민들을 돕는 프로그램입니다. 수혜자격이 있는 사람은, 2022년 7월 1일부터 캘리포니아 주법에 따라 월 보험료 $0로 전체혜택메디칼(Full Medi-Cal) 보장을 받을 수 있습니다.

장애인(CWD) 수혜를 위한 자격조건은 다음과 같습니다.

1)사회보장국의 장애자 판단기준에 따른 의학적 요건을 충족해야 합니다.

2)현재 일을 하며 수입을 얻고 있어야 합니다(파트타임 일도 가능).

3)가산 소득이 연방 빈곤 수준의 250% 미만이어야 합니다(2024년 기준 이는 개인의 경우 월 $3,158, 부부의 경우 월 $4,280에 해당합니다. 아래 열거한 소득은 장애 소득은 한도에 포함되지 않습니다.

*사회보장 장애보험(SSDI)

*근로자 보상(Worker’s Compensation)

*캘리포니아주 장애보험(CSDI)

*연방, 주 및 민간 장애혜택

5. 신청방법

지역 사회보장국 사무소에서 저소득층 생활보조금(SSI)을 신청하고 승인이 되면 자동으로 전체메디칼(Full Medi-Cal)에 등록되며 메디칼카드(BIC)가 발송됩니다. SSI 수혜 자격에 충족되지 않아 SSI가 거부되었더라도 메디칼(Medi-Cal) 수혜 자격은 있을 수 있습니다. 자세한 내용은 메디칼(Medi-Cal) 카운티 사무소에 문의하세요.

당신 또는 당신의 배우자가 요양원(Nursing home)에 입주해야할 상황인 경우 공공사회복지부(DPSS) 카운티 사무소에 연락하여 장기 치료에 대한 메디칼(Medi-Cal) 규정에 대해 알아보시는 것이 좋습니다. 일반 메디칼(Medi-Cal) 자격규정과 메디칼 장기치료보장 (Medi-Cal long-term care coverage) 자격 규정은 매우 다릅니다. 메디칼 장기치료보장(Medi-Cal long-term care coverage) 자격조건에 대해 자세히 알아보세요. 

참고: 병원에 입원 중이고 요양원(Nursing home)에 가야할 상황이라고 생각되는 경우 병원의 메디칼(Medi-Cal) 전문가에게 도움을 요청할 수도 있습니다. 

귀하가 의료비나 요양원(Nursing home) 비용을 감당할 수 없다고 생각되면 가능한 한 빨리 Medi-Cal을 신청하십시오. Medi-Cal은 보장이 승인되기 전에 먼저 소득과 개인 자산을 확인하여 적격성을 결정해야 하기 때문에 신청서를 처리하는 데 몇 주가 걸릴 수 있습니다. 귀하는 신청하는 달 3개월 전 발생한 의료비에 대해 소급해서 지불하도록 Medi-Cal에 요청할 수 있습니다.