메디케어 어드벤티지 어떻게 시작되었을까? 앞으로 전망은?

메디케어 어드벤티지의 역사 그리고 앞으로 전망

고용주가 후원하는 보험 Medicare+Choice로 시작한 메디케어 파트 C 보험, 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)는 수혜자들 사이에서 점점 더 많은 인기를 얻고 있습니다. 메디케어 어드벤티지 플랜에 등록한 수혜자 수는 매년 증가하고 있으며, 이는 부분적으로 더 많은 혜택과 저렴한 비용을 제공하기 때문입니다.

등록자 수와 플랜 옵션이 증가함에 따라 2023 도 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)의 인기는 계속해서 높아질 것입니다. 하지만 이러한 인기의 급상승에도 불구하고 민간 프로그램은 의료 이해관계자들로부터 엇갈린 평가를 받았습니다. 회원들은 일반적으로 플랜에 대한 높은 만족도를 보고한 반면 정부 기관은 증가하는 초과 지출에 대한 플랜의 감독 강화를 요구했습니다.

메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)가 어떻게 탄생했는지, 기존 Medicare와 어떻게 다른지 이해하면 프로그램이 어디로 향하는지 잘 알 수 있습니다. 

메디케어 어드벤티지 시작은 Medicare Choice 에서 

개인 건강보험은 1966년 메디케어(Medicare) 프로그램의 일부로 시작하였습니다. 개인건강보험은 초기에는 건강유지관리기관(HMO)이 메디케어와 계약을 맺어 퇴직자가 고용주가 후원하는 보험에 가입할수 있도록 허용했습니다. 이 프로그램의 지불계약은 처음에는 상호간 합리적인 비용을 지불하는 계약에서 출발하였으나 민간보험사들의 탐욕으로 시간이 지나면서 위험한 수준의 비용을 지불하는 계약으로 변질되었습니다.

1997년 균형예산법(BBA)은 당시 Medicare+Choice프로그램으로 알려진 Medicare 파트 C를 만들었습니다. BBA는 플랜에 대한 지불료율을 낮추고 건강 상태에 따라 새로운 위험 조정 조치를 수립했으며 연간 등록 기간을 만들었습니다.

BBA는 또한 preferred provider organizations (선호의료제공자조직PPO), provider-sponsored organizations(의료제공자후원조직), private fee-for-service plans(개인수수료플랜), high deductible health plans with medical savings accounts (의료저축계좌가 포함된 공제액이 높은 건강 플랜)을 포함한 새로운 민간 플랜 옵션을 승인했습니다.

2003년 메디케어 처방약, 개선 및 현대화법(MMA)에 따라 Medicare+Choice는 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)로 이름이 변경되었습니다. 이 프로그램은 메디케어 파트 D라는 처방약 혜택을 추가하면서 더욱 인기를 끌게 되었습니다. 이 법안은 또한 민간 보험사들이 다양한 플랜을 제공할 수 있도록 허용하여 수혜자들에게 더 많은 선택권을 제공했습니다.

앞으로도 메디케어 어드벤티지 프로그램에 대한 정책 변화가 있을 가능성이 큽니다. 정부와 보험사들은 비용 절감과 효율성을 높이기 위한 다양한 방법을 모색하고 있습니다. 이러한 변화는 메디케어 어드벤티지 프로그램이 더욱 발전하고 확대될 수 있는 기회를 제공할 것입니다.

메디케어 어드벤티지 vs. 전통적인 메디케어

메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)와 기존 메디케어 (Original Medicare)의 차이점은 무엇입니까? 간단히 말해서 메디케어는 노인과 장애인을 위한 정부가 운영하는 공공 의료 옵션인 반면, 메디케어 어드밴티지는 이러한 메디케어 혜택자격이 있는 사람들을 위한 민간보험플랜 대안입니다.

의료보장 범위, 월 보험료, 본인 부담 비용, 서비스 제공자 네트워크는 두 프로그램 간에 다릅니다. 이러한 차이는 수혜자가 어떤 프로그램에 등록할지 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

전통적인 메디케어에는 입원 서비스에 대한 파트 A 보장과 외래진료 서비스에 대한 파트 B 보장이 포함됩니다. 메디케어 어드벤티지는 치과, 안과, 청력 및 처방약 서비스와 같이 플랜에 따라 다를 수 있는 추가 혜택 외에도 메디케어가 보장하는 모든 서비스를 보장합니다.

보충혜택( supplemental benefits)에는 재택 완화 치료, 재택 지원 서비스, 간병인 지원 및 일반의약품(OTC) 혜택과 같은 건강 관련 혜택이 포함될 수 있습니다. 일부 보충혜택은 수혜자가 선택적으로 구매할 수 있는 반면, 다른 혜택은 메디케어 어드벤티지 플랜에 등록된 모든 사람에게 혜택이 보장됩니다.

또한 플랜은 식사제공 혜택, 해충 구제, 안내견 지원 등 만성 질환자(SSBCI)를 위한 특별 보충혜택을 제공할 수도 있습니다.

두 프로그램의 진료 이용 방법은 서로 다릅니다. 전통적인 메디케어 (Traditional Medicare) 가입자는 메디케어 환자를 허용하는 미국의 모든 주, 모든 의사를 다 병원을 방문할 수 있으며 전문의 추천을 위한 주치의 진료 의뢰가 필요하지 않습니다. 한편, 메디케어 어드벤티지 수혜자는 일반적으로 해당 플랜의 네트워크 및 서비스 지역에 있는 비응급 진료 제공자에게만 진료를 받을 수 있습니다.메디케어 어드벤티지 플랜은 본인이 정한 주치의에게 전문의 추천을 받도록 요구할 수도 있습니다.

또한 메디케어 어드벤티지 플랜은 특정 서비스에 대해 사전 승인을 요구하는 경우가 많지만 기존 메디케어는 일반적으로 그렇지 않습니다.

두 플랜의 또 다른 차이는 의료 비용입니다. 기존 메디케어에서 수혜자는 파트 B 보장에 대해 월 보험료를 지불해야 하며 파트 D 플랜에 가입하기로 선택한 경우 처방약 보장에 대해 별도의 보험료를 지불해야 합니다.

메디케어 어드벤티지에서 개인은 매월 파트 B 보험료를 지불하고 플랜 보험료도 지불해야 할 수도 있습니다. 그러나 일부 플랜은 보험료가 0달러이고 파트 B 비용의 일부 또는 전부를 보장합니다. 또한 대부분의 메디케어 어드벤티지 플랜에는 파트 D 보장이 포함됩니다.

전통적인 메디케어( Traditional Medicare)수혜자는 공제액(Deductible)을 충족한 후 메디케어 보장 서비스에 대해 20%의 공동보험료(Coinsurance)를 지불해야 하며 공공 프로그램에는 본인 부담 한도가 없습니다.

본인 부담 비용은 메디케어 어드벤티지 플랜에 따라 다를 수 있습니다. 수혜자는 일반적으로 네트워크 내 치료에 대해 자기부담금(copayment)을 지불해야 하지만 플랜에는 파트 A 및 파트 B 서비스에 대한 본인 부담 비용에 대한 연간 한도가 있습니다.

메디케어 어드벤티지 등록 동향

Affordable Care Act (오바마케어) 제정으로 향상된 의료품질에 대한 인센티브를 주기 시작하면서 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage) 는 2010년부터 엄청난 호황을 누리기 시작했습니다. 현재는 보험사에 대한 품질향상에 대한 표준 리베이트는 줄어들었지만 별 3.5개 이상을 받는 계획의 경우 인센티브는 더 높게 설정되었습니다. 별 4개 이상을 받은 보험사는 벤치마크 가산 인센티브를 받게 되어 보험사들마다 인센티브를 위한 경쟁은 더 치열해졌습니다. 

또한 이 조항은 메디케어 어드벤티지의 지불율을 낮추고 플랜 지불액을 전통적인 메디케어 (Traditional Medicare) 지출 수준에 더 가깝게 만들었습니다.

Commonwealth Fund에 따르면 2009년에서 2017년 사이에메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage) 등록이 80% 이상 증가하여 Medicare 수혜자자의 33%를 차지했습니다.

KFF의 데이터에 따르면 2018년부터 2022년까지 민간보험 프로그램에 등록한 수혜자의 비율은 37%에서 48%로 증가했습니다.

2022년 일반등록이 가능한 개인 플랜에는 메디케어 어드벤티지 수혜자의 2/3(1,870만)가 등록되어 있었고, 고용주 또는 노조 후원 그룹 플랜에 18%(510만)  그리고 16%(460만)는 스페셜요구플랜(Special need plan)에 등록하였습니다.

통계를 보면 2022년 메디케어 어드벤티지 플랜 보험사 최강자는 UnitedHealthcare 였습니다. 그리고 그 Humana가 그 뒤를 쫓고 있습니다. 1위 UnitedHealthcare는 메디케어 어드밴티지 수혜자 28% (790만 명)를 차지하였고 2위 Humana는 18% (500만 명)를 차지했습니다.

CBO (의회 예산국)는 메디케어 어드벤티지 플랜에 등록된 모든 메디케어 수혜자의 비율이 2032년까지 61%에 이를 것으로 예상했습니다. CMS 데이터에 따르면 이 수치는 이미 2023년 1월 현재 50%로 증가했습니다.

Commonwealth Fund의 2022년 격년 건강 보험 조사에 따르면 메디케어 어드벤티지 수혜자의 거의 4분의 1이 보충 혜택( supplemental benefits)을 위해 민간 보험프로그램을 선택했으며 수혜자 5명 중 1명은 본인 부담 지출 한도( Maximum out-of-pocket) 때문에 등록했습니다.

이해 관계자들의  인식

메디케어 어드벤티지의 엄청난 등록 증가는 높은 회원 만족도에서 기인했다고 볼 수 있습니다.

JD Power의 2022년 미국 메디케어 어드밴티지 연구에 따르면 메디케어 어드벤티지 플랜에 대한 전반적인 고객 만족도는 1,000점 기준으로 809점으로 2021년보다 3포인트 상승한 것으로 나타났습니다. 또한 eHealth의 데이터에 따르면 설문 조사에 참여한 메디케어 어드벤티지 수혜자의 약 90%가 플랜에 만족한 것으로 나타났습니다. 

그러나 이 프로그램에는 단점도 있습니다. 예를 들어, 일부 회원은 자신의 플랜이 정신 건강 치료 또는 약물 남용 장애 서비스에 대해 충분한 보장을 제공하지 않는다고 보고했습니다.

정책입안자와 기타 이해관계자들도 초과 지급으로 이어지는 프로그램의 구조적 문제를 지적해 왔습니다. Urban Institute에 따르면 프로그램의 입찰 벤치마크, 위험 조정 및 품질 평가 시스템이 지출 초과 요인으로 나타난다고 지적하고 있습니다.

메디케어 어드벤티지는 정부로부터 마케팅 정책 및 사전 승인 요건과 관련된 조사를 받았습니다. 상원 재무위원회는 건강 보험사 중개인이나 마케팅 담당자들이 소비자에게 공격적인 대인 마켓팅을 한다든가 소비자를 현혹케 하는 오해의 소지가 있는 광고를 한다고 지적하였습니다. 

주치의에 의한 전문의 사전 승인제도는 환자 치료 지연 및 관리 부담 증가와 관련이 있습니다. 메디케어 어드벤티지 플랜은 2021년에 3,500만 건의 사전 승인 요청을 받았고 그 중 200만 건이 거부되었습니다.

CMS와 HHS는 프로그램의 논란을 해결하기 위해 2023년에 몇 가지 규칙을 도입했습니다.

2023년 1월 CMS는 Medicare Advantage RADV 및 지불 프로세스에 대한 감독을 강화하기 위해 위험 조정 데이터 검증규칙(Risk Adjustment Data Validation (RADV) rule)을 발표했습니다.

CMS는 또한 마케팅 감독을 강화하고 사전 승인 요건을 간소화하는 규칙을 마무리했습니다. 2024년 메디케어 어드벤티지 및 파트 D 최종 규칙은 특정 플랜 이름을 언급하지 않고, 혼란을 유발케하는 단어와 이미지를 사용하고, 오해의 소지가 있는 방식으로 메디케어 로고를 사용하는 광고를 금지했습니다.

 메디케어 어드벤티지 등록이 계속 증가함에 따라 2024년에는 메디테어 예산 지출이 3.32%, 즉 138억 달러 증가할 것으로 예상됩니다.

메디커어 어드벤티지 앞으로 전망

메디케어 어드벤티지는 특히 농촌 지역이나 저소득층 수혜자들에게 더 나은 헬스케어 접근성을 제공할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 이를 통해 전체적인 건강 상태를 개선하고 건강 불균형을 줄이는 데 기여할 수 있습니다.

기술의 발전도 메디케어 어드벤티지의 미래에 중요한 역할을 할 것입니다. 원격 의료 서비스, 전자의료 기록, 인공지능 등을 통해 더 나은 의료 서비스를 제공하고 관리할 수 있을 것으로 기대됩니다.

메디케어 어드벤티지는 그 시작 이후로 계속해서 발전해왔으며, 앞으로도 다양한 변화와 혁신을 통해 더욱 중요한 역할을 할 것으로 보입니다.

글 출처: Healthpayer Intelligence 2023년 5월 22일