2025년 메디케어 처방약 가입자 본인 부담액 상한선 연 $2,000 로 제한 

2024년 및 2025년 메디케어 파트 D 커버리지 변경 사항

2022년 인플레이션 감축법(Inflation Reduction Act)에는 메디케어 파트 D 처방약 비용에 대한 변경 사항이 포함되어 있습니다. 이 법안은 메디케어 파트 D 약물 혜택에 여러 가지 변경 사항을 포함합니다. 이러한 변경 사항에는 메디케어 파트 D 플랜 가입자의 본인 부담 약물 비용 상한선 설정과 고비용 약물 비용을 제약업체에 더 많이 부담하도록 요구하는 파트 D 플랜이 포함되어 있습니다.  다음은 2024년 현재 운용되는 메디케어 파트 D 플랜 내용과 2025년 새로 변경되는 메디케어 파트 D 플랜에 관한 설명입니다.

2023년 및 이전의 파트 D 처방약 커버리지 단계

2023년 파트 D 커버리지 단계

1단계: 초기 커버리지(Initial Coverage)

보험 가입자는 연간 약물 총 소매 비용이 $4,430에 도달할 때까지 공제액(deductible) 및 공동 부담금(co-pays)을 지불합니다.

2단계: 커버리지 갭(Coverage Gap)  또는 “도넛 홀(Donut Hole)”

보험 가입자는 “실제 본인 부담(true out of pocket)” 비용이 $7,050에 도달할 때까지 커버리지 갭(Coverage Gap) 또는 “도넛 홀(Donut Hole)”에 들어갑니다.

커버리지 갭(Coverage Gap) 비용:

제네릭(generics) 약물 비용의 25%를 지불합니다.

브랜드 약물(brand-name drug)  비용의 25%를 지불합니다.

3단계: 재난적 커버리지(Catastrophic coverage)

보험 가입자의 연간 실제 본인 부담 비용이 $7,050에 도달하면 다음을 지불합니다:

제네릭: $3.60 공동 부담금 또는 5% 코인슈어런스 중 더 큰 금액

브랜드: $8.95 공동 부담금 또는 5% 코인슈어런스 중 더 큰 금액

2024년 파트 D 커버리지 변경 사항

재난적(Catastrophic) 단계 동안의 5% 코인슈어런스가 제거되었습니다. 재난적 단계에 도달하면, 가입자는 커버된 처방약에 대해 더 이상 비용을 부담하지 않습니다. 2024년 재난적 단계의 실제 본인 부담 비용 한도(Maximum Out of Pocket)는 $8,000입니다. 이 금액에는 파트 D 가입자가 본인 부담으로 지출한 금액과 커버리지 갭 단계에서 브랜드 약물에 대한 제조업체 가격 할인의 가치가 포함됩니다. 이는 가입자의 파트 D 본인 부담 비용을 약 $3,300로 낮추고, 이후 커버된 약물에 대해 추가 비용을 부담하지 않게 됩니다. 이 금액은 파트 D 처방약의 종류와 수에 따라 약간 다를 수 있습니다.

2024년 파트 D 커버리지 단계

1단계: 초기 커버리지(Initial Coverage)

보험 가입자는 연간 약물 총 소매 비용이 $5,030에 도달할 때까지 공제액 및 공동 부담금을 지불합니다.

2단계: 커버리지 갭(Coverage Gap) 또는 “도넛 홀(Donut Hole)”

보험 가입자는 “실제 본인 부담” 비용이 $8,000에 도달할 때까지 커버리지 갭 또는 “도넛 홀”에 들어갑니다.

커버리지 갭(Coverage Gap) 비용:

제네릭 약물 비용의 25%를 지불합니다.

브랜드 약물 비용의 25%를 지불합니다.

3단계: 재난적 커버리지(Catastrophic coverage)

보험 가입자의 연간 실제 본인 부담 비용이 $8,000에 도달하면, 커버된 파트 D 약물에 대해 더 이상 비용을 부담하지 않습니다.

0% 코인슈어런스

2025년 파트 D 커버리지 변경 사항

2025년에는 커버된 처방약에 대한 본인 부담 비용 상한선(Maximum Out of Pocket/MOP)이 $2,000로 크게 내립니다. 이후 이 금액은 인플레이션을 반영하여 조정됩니다.

2단계, 커버리지 갭 또는 “도넛 홀” 단계는 2025년에 제거됩니다.

2025년 1월 1일부터 시작되는 또 다른 변경 사항은 메디케어 파트 D 플랜(독립형 파트 D 플랜 및 처방약 커버리지가 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜)이 회원이 연간 본인 부담 처방약 비용을 월별로 나누어 지불할 수 있는 옵션을 제공한다는 것입니다. 이 프로그램은 자동으로 설정되지 않으며, 선택하여 설정해야 합니다.

2025년 파트 D 커버리지 단계

1단계: 초기 커버리지

보험 가입자는 커버된 메디케어 파트 D 처방약에 대해 $2,000를 지불할 때까지 공제액(deductible) 및 공동 부담금(co-pays)을 지불합니다.

$2,000 상한선에 도달한 후, 보험 가입자는 연말까지 커버된 메디케어 파트 D 처방약에 대해 공동부담금(co-pays)을 0%를 부담합니다.

이러한 메디케어 파트 D 커버리지 변경 사항은 고가 약물을 사용하는 개인의 연간 본인 부담 비용을 줄이는 데 도움이 될 것입니다.

2024년과 2025년에 메디케어 Part D 보장에서 변경된 내용을 요약

2024년 Part D 보장 변화:

Catastrophic 단계에서 5% coinsurance가 제거되었습니다. Catastrophic 단계에 도달하면 회원이 보장된 처방약에 대해 더 이상 비용을 부담하지 않습니다.

2024년의 Catastrophic 단계에서 실제 지불 비용 상한(Maximum Out of Pocket)은 $8,000입니다. 이 금액은 메디케어 Part D 가입자가 본인지갑에서 지출한 금액과 커버리지 갭 단계에서 브랜드 약제의 제조업체 가격 할인 가치를 모두 포함합니다. 이로 인해 Part D 가입자의 지갑 부담 비용이 약 $3,300으로 감소하며, 이후 커버된 약제에 대해 추가 비용이 없습니다. 이 금액은 Part D 처방약의 종류와 수량에 따라 약간 다를 수 있습니다.

2025년 Part D 보장 변화:

최대 본인 부담 비용 상한(MOP)이 $2,000으로 대폭 감소됩니다. 이후 연도에는 인플레이션을 반영하여 조정됩니다.

커버리지 갭(Coverage Gap) 또는 “도넛 홀(Donut Hole)” 단계도 2025년에 제거됩니다.

2025년 1월 1일부터 메디케어 Part D 플랜 (독립형 Part D 플랜 및 처방약 보장이 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜)은 회원들이 연간에 걸쳐 본인 부담 처방약 비용을 월별로 분할하여 지불할 수 있는 옵션을 제공합니다. 이 프로그램은 자동으로 적용되지 않으며 선택하여 설정해야 합니다.

이러한 메디케어 Part D 보장 변경 사항은 비용이 많이 드는 약제를 사용하는 개인들이 연간 본인 부담 비용을 줄이는 데 도움이 될 것입니다.