2025년 새로 바뀌는 메디케어 규정 그리고 가입자에게 미치는 영향
2025년 새해 달력으로 바뀌려면 아직 몇 달이 더 남아있지만 메디케어 달력은 그렇지 않습니다. 메디케어 프로그램을 운영하는 메디케어 메디케이드 서비스 센터(Center for Medicare & Medicaid Service /CMS)는 2025년에 새로 변경되는 규정을 2024년 4월 4일 공식 발표했습니다. 특히 눈에 띄는 변경사항은 CMS가 2025년 메디케어 파트 D 보장 의약품에 대해 가입자 본인 부담으로 지불해야 하는 최대 금액(Maximum Out of Pocket /MOP)을 2024년 $8,000 에서 2025년 $2,000로 대폭 축소 확정한 것입니다.
2025년 새로 바뀌는 Medicare 규정이 가입자들에게 어떤 의미를 갖는지에 대해 설명해 보겠습니다.
1. 메디케어 상품을 판매하는 보험 에이전트 및 브로커에 대한 단속
대다수의 메디케어 가입자들은 복잡하고 어려운 메디케어 보험 선택에 도움을 받기 위하여 보험브로커나 에이전트를 선정하고 의뢰합니다. CMS도 메디케어 가입자의 건강을 위한 요구 사항을 가장 잘 충족시킬 수 있도록 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage/MA)나 메드케어 파트 D 처방약 보험을 등록시키는 보험대리인이나 중개인에게 인센티브를 주어 보상을 합니다.
그러나 MA보험 플랜이 보험대리인이나 중개인에게 제공하는 과도한 보상이나 기타 보너스 약정으로 인해 보험가입 희망자의 건강관리 요구 사항이 아닌 중개인의 재정적 이익에 따라 메디케어 보험 플랜을 등록시키는 경우가 많았습니다.
보험 대리인이나 보험 중개인들은 민간 보험사의 메디케어 어드벤티지(MA), 보충보험(Medigap) 또는 Part D 처방약 플랜에 등록을 시키면서 보험사로 부터 초호화 휴가나 엄청난 보너스와 같은 과도한 인센티브를 제공받는 경우도 있습니다.
CMS는 새법으로 2025년에는 메디케어 어드벤티지 및 Part D 플랜에 대한 판매 인센티브를 종료되기를 희망한다고 소감을 전했습니다. 상원 재정위원회 론 와이든(D-Ore.) 위원장도 성명을 통해 “이번 발표는 고압적이고 기만이 가득한 마케팅 관행에 대한 소비자 보호를 강화하기 때문에 미국 시니어들에게들에게 큰 승리”라고 선포했습니다.
2025년 메디케어에 대한 CMS의 1,327페이지 분량의 최종 규정에는 “CMS가 규정에 명시된 합법적인 방법으로 보험 플랜을 판매하는 보험중개인에게만 보상이 주어질 수 있도록 하는 것을 목표로 한다”고 명시되어 있습니다.
새로운 규정은 제3자 마케팅업체(TPMO)의 메디케어 영업사원들을 규제하고 있습니다. 일부 TPMO는 개인 가입자 데이터를 판매 및 재판매 해 왔으며 메디케어에 대한 전화 마케팅을 금지하는 기존 규칙을 무시하고 공격적인 마켓팅을 계속해 오고 있습니다.
새로운 규정에서 CMS는 메디케어 어드벤티지 또는 파트 D 처방약 보험 플랜에 마켓팅하거나 등록시키기 위해 TPMO가 수집한 고객의 정보는 사전에 명시적으로 서면 동의가 있는 경우에만 다른 TPMO와 공유할 수 있다는 요구조항을 성문화하고 있습니다.
또한 새로운 규정에 따르면 제3자 마케팅 조직으로 알려진 TPMO의 메디케어 중개인은 “잠재적 보험가입자의 요구에 맞추어 가장 적합한 플랜을 객관적으로 평가하고 추천하는” 보험중개인의 정상적 영업 활동을 방해하는 인센티브를 제공할 수 없도록 규제하고 있습니다.
새로운 규정은 또한 브로커와 대리인이 메디케어의 고정된 보상 한도를 초과하는 “관리 수수료(administrative fees)”를 받는 것을 중단하라고 명시하고 있습니다. 대부분의 주에서 커미션 상한액은 신규 Medicare Advantage 가입의 경우 $611이고 갱신의 경우 $306입니다. 파트 D 플랜의 카미션 상한액은 초기 등록 시 $100, 갱신 시 $50입니다.
연방정부는 2025년도 에 Medicare Advantage 및 파트 D 플랜의 초기 등록에 대한 보상액을 $100 인상할 예정입니다. 이는 CMS가 처음 제안한 것보다 3배 이상 높은 수치입니다.
하지만 메디케어 옹호 센터 소비자 활동가들은 규정이 변경되더라도 브로커와 대리인은 사람들을 Medicare Advantage 플랜으로 유도하는 데 여전히 상당한 인센티브를 가질 것이라고 부정적인 의견을 내놓았습니다.
이는 규정에 따라 보험중개인들이 Medigap policy 와 함께 기존 Medicare를 사용하는 일부 사람들이 구매하는 독립형 파트 D 처방약 플랜보다 인센티브가 많은 메디케어 어드벤티지 플랜을 판매하여 훨씬 더 많은 수익을 얻을 수 있기 때문입니다.
2. Medicare Advantage 가입자에게 미사용분 추가 혜택(Supplemental Benefits) 상기시키는 중간 통지
메디케어 재정의 더 많은 부분이 메디케어 어드벤티지 플랜 리베이트에 사용되며 지난 10년 동안 약 3,370억 달러가 지출되었습니다. 2023년 관리위원회 보고서에는 2024년에만 670억 달러를 추정했습니다.
메디케어 어드벤티지 플랜은 이러한 리베이트 달러를 사용하여 만성질환 등록자를 위한 특별 보충혜택을 포함한 다양한 보충혜택을 광고를 하고 있습니다. 2022년에는 메디케어 어드벤티지 플랜의 99% 이상이 최소한 1 개 이상의 추가혜택을 제공하였습니다. 중앙값은 23개의 보충혜택이었으며 기장 자주 제공되는 혜택은 시력, 청력, 건강 및 치과 혜택이었습니다.
이런 추가혜택은 식량부족에 대한 불안 해소, 교통접근성 제공 등 건강유지에 일부 긍적적인 효과가 있었던 것으로 나타났습니다.
하지만 2024년 2월 Commonwealth Fund 연구에 따르면 Medicare Advantage 회원 10명 중 3명은 작년에 추가 혜택을 전혀 사용하지 않은 것으로 나타났습니다.
2022년 Commonwealth Fund 통계조사에 의하면 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage) 플랜을 선택하는 이유 중 가장 일반적인 것은 보충 혜택(Supplemental benefits) 때문이라고 발표했는데 이는 놀라운 사실입니다.
CMS는 납세자의 세금으로 운용되는 막대한 돈이 엉뚱한 곳에 투입되어 새는 것을 막고 혜택이 실제로 모든 가입자에게 돌아 갈 수 있도록 “미사용 보충혜택에 대한 중간 연도 등록자 통지” 를 의무화 했습니다.
따라서 2025년부터 Medicare Advantage 플랜 제공자는 매년 7월 보험 계약자에게 “미사용 보충 혜택에 대한 중간 연도 통지”를 보내야 합니다. 여기에는 해당 개인이 사용하지 않은 모든 추가 혜택, 각 혜택을 청구하는 범위 및 본인부담금, 혜택 이용 방법에 대한 지침, 자세한 내용을 문의할 수 있는 고객 서비스 전화번호까지 알려 주어야할 의무가 있습니다
Medicare Advantage 수혜자가 추가 혜택을 이용하지 않는 이유는 무엇일까요?
사실 이에 대한 데이터가 별로 없기 때문에 실제로 정확하게 아는 사람은 없습니다. 메디케어 옹호단체 고문변호사 David Lipschutz는 “메디케어 지불 자문 위원회는 CMS가 등록자의 보충 혜택 사용에 대한 신뢰할 수 있는 데이터를 갖고 있지 않다고 말했습니다.”라고 발표했습니다.
전문가들은 보충 혜택 이용률이 낮은 데에는 세 가지 이유가 있다고 생각합니다.
그 이유 중 하나는 Medicare Advantage 플랜 네트워크에 플랜가입자가 선호하는 의사나 치과 의사를 찾기 힘들다는 것입니다. 따라서 그들은 자신이 선호하는 의료 제공자에게보험 혜택을 받을 수 없어 더 많은 의료 비용을 지출하게 됩니다.
또 다른 가능한 이유: 실제로 가입하고 나서 플랜을 자세히 들여다 보면 보면 보충 혜택(Supplemental benefits) 이 너무 부족하다는 것을 깨닫게 됩니다.
Lipschutz는 “때때로 치과 혜택이 1년에 한두 번 클리닝에 해당하므로 그다지 큰 혜택은 아닙니다.”라고 말했습니다.
세 번째 설명은 플랜에 가입한 사람들이 추가 혜택이나 이를 활용하는 방법을 알지 못할 수 있다는 것입니다.
Lipschutz는 “플랜에 가입 하기 전에는 플랜광고를 보고 대단한 혜택이 있는 줄 알고 가입했지만 실제로 플랜에 가입해 보면 본인에게 돌아오는 인센티브는 별로 없다고 불평합니다.
또한 그는 “보충혜택의 대부분이 특정 만성 질환(certain chronic conditions)을 앓고 있는 특정 사람들에게만 제공되는 혜택들이고 자신 같은 사람들에게는 별로 혜택이 없다”고 불평합니다.
3. 본인 부담(MOP) 처방약 비용 $2,000로 대폭 축소.
일반적으로 2024년에는 처방약에 대한 본인부담금(Maximum Out of Pocket)이 약 $3,300를 초과하면 Medicare의 “재난 보장(catastrophic coverage)” 자격을 얻게 되어 연말이 되기까지 남은 기간 동안 메디케어 파트 D 보장 약품에 대해 비용을 전혀 지불하지 않습니다.
그런데 2025년이 되면 2022년 인플레이션 감소법(Inflation Reduction Act)의 조항 덕분에 파트 D 플랜을 보유한 사람들은 본인부담금(MOP)으로 2,000달러 이상을 지불할 필요가 없어졌습니다.
2021-2025 메디케어 파트 D 혜택 비교표
이 새로운 규정은 귀하의 파트 D 플랜이 보장하는 의약품에만 적용되며 메디케어 파트 B 의약품에 대한 본인 부담 지출에는 적용되지 않습니다. 파트 B 약품은 일반적으로 예방접종, 의사가 투여하는 주사제 및 외래 처방약입니다.
2025년 $2,000 본인부담한도(Maximum Out of Pocket)는 1인당 파트 D 비용 상승과 연동되어 산정됨으로 2025년 이후에는 본인부담한도가 매년 증가할 수 있습니다.
$2,000 한도는 일부 Medicare 수혜자, 특히 고가의 브랜드 약품을 복용하는 수혜자는 크게 비용을 절약할 수 있을 것입니다.
그러나 이 한도는 파트 D 플랜을 갖고 있거나 찾고 있는 사람들에게는 해로운 영향을 미칠 가능성이 높습니다.
왜냐하면 일부 건강보험사들이 새로운 추가 비용을 보상할 방법을 찾는 것에 혈안이 될것이 뻔하기 때문입니다. 이는 처방전을 받기 위한 더 많은 사전 승인, 플랜이 보장하는 약품에 대한 추가 제한, 파트 D 보험료 및 자기부담금 인상을 의미할 수 있습니다. 또는 여러개의 조합으로 인상을 시도 할 수 있습니다.
Medicareschool.com 의 대표인 Marvin Musick는 $2,000 상한선으로 인해 일부 건강 보험사가 의회에 로비하여 파트 D 플랜 제공을 중단하도록 설득할 수도 있다고 말했습니다.
PBS News 작가인 Philip Moeller는 “우리는 이러한 계획이 한도에 어떻게 반응하는지 아직 확인해야 합니다.”라고 말했습니다. “하지만 제약회사와 파트D 플랜은 돈을 벌기 위해 사업을 하고, 물건을 팔지 않으면 돈을 벌기가 어렵습니다.”
Moeller는 2,000달러 상한선으로 인해 파트 D 보험사가 보장하는 처방전을 삭감하게 된다면 “입법자들과 다른 사람들로부터 계획에 책임을 묻는 데 많은 열의가 있을 것”이라고 말했습니다.
2025년에 메디케어 파트 D 플랜에 등록하려는 사람들을 위한 조언:
메디케어 플랜 파인더를 사용하여 선택 사항을 주의 깊게 검토하는 것이 좋습니다. 그리고 귀하가 복용하는 처방약이 해당 플랜에 의해 보장되는지 확인해 보는 것을 권합니다.
Lipschutz는 만일 당신의 플랜이 담당 의사가 처방하려는 약품을 보장하지 않는 경우 임상담당의사에게 부탁하여 플랜에 “예외 요청”을 신청해 볼 것을 권했습니다. “시도해볼 가치가 있다”고 덧붙였습니다.
참고자료 Federal Register, CMS Contract Year 2025 Medicare Advantage and Part D Final Rule (CMS-4205-F)
